موضوع الاخ ابو عبدالله , مفاتيح النجاح ..لمهندس وفنى الطائره.. ذكرنى فى حادثه وقعت فى الخطوط الجويه الاثيوبيا .

[mechanic]

السلام عليكم جميعاً


هذه أحد الحوادث الذي كان السبب فيها خطأ بشري



في عام 1990حادثة لطائرة BAC1-11 تابعة للطيران البريطاني أقلعت من مطار

برمنقهام الدولي وعلى ارتفاع 17,300 قدم طارت النافذة اليسرى بجانب الطيار

بسبب قوة الضغط الجوي داخل الطائرة مما أدى إلى سحب الطيار خارج الطائرة إلى

منتصف جسمه وكان في تلك الأثناء وجود أحد المضيفين الذي تمسك بالطيار وقام

المساعد بتولي عملية الهبوط إلى أقرب مطار الذي كان مطار ساوث أمبتن

تبين أن هذه النافذة قد تم تبديلها ي الليلة السابقة للرحلة ووجد بعد الهبوط أن 84 من

المسامير Bolts التي كانت تمسك بالنافذة من أصل 90 مسمار

هي أصغر من حيث القطر Diameter

والسبب يعود كالتالي - نسترجع ماحدث في الليلة السابقة للحادث :

(The Shift Maintenance Manager (SMM

مدير مناوبة الصيانة لم يكن لديه العدد الكافي من الموظفين فقرر أن يقوم بتغيير النافذة

بنفسه . راجع كتاب الصيانة MM وأستنتج أنه عمل سهل وليس به أي تعقيدات.

فقرر أن يأخذ أحد المسامير القديمة التي كانت من مقاس (D7) لإيجاد ما يماثله في

المخزن . نصحه الذي يعمل في المستودع بأن هذا العمل يتطلب مقاس (D8)

لكن لم يكن هناك العدد الكافي من هذا المقاس الأخير فقرر المدير استخدام (D7) حيث

أنه كان موجود على الطائرة وأدى الغرض المطلوب. استخدام المدير طريقة تقليدية

وهي باستخدام النظر واللمس للمقارنة بين المسامير لأخذ المقاس المطلوب وبالخطأ

أخذ مقاس (C8) الذي كان أطول وأنحف:d3oh:. وأخطاء أيضاً حيث أنه لم يلاحظ أن رأس

المسمار (Counter sink) بزاوية أصغر. أنهى المدير العمل ووقع على الأوراق

المطلوبة. وقام بتسليم الطائرة !!!




تحدث في بعض الأحيان مثل هذا الموقف لفني الصيانة

لذلك يجب إتباع إرشادات كتاب الصيانة وقراءته جيداً

أيضاً في حالة استخدام نوع أخر من المسامير تأكد من مكانه في الطائرة

هل هو حساس؟؟

تأكد من المقاسات جيداً يإستخدام أدوات القياس

ويوجد مسطرة خاصة لمعرفة مقاسات المسامير Bolts أو Screws

تأكد من المعدن المستخدم ونوع الطلاء plating المستخدم

أعود مره أخرى و أنبه على المكان المستخدم

هل في خزانات الوقود ؟؟؟

هل بالقرب من أجهزة الإرسال Antenna????


في إنتظار تعليقكم على هذا الحادث!!!:crazy_pilot:

تحيتي للجميع

:welcome:

أخوكم

Mechanic

[fly-iy]

عزيزى mechinic لولا عناية الله ووجود المضيف داخل مقصورة القياده لكان الطيار خرج بدون اذن وربما لحقه المساعد . ما يهمنا نحن المهندسين والفنيين والعاملين ومهتمين فى مجال الطيران هو الاسباب والحلول والتفادى من هنا اذكر الضغوطات التى كنا نتلقاها نحن من
المشرفين ومدراء الصيانه لكى نكمل B-check اوC-check قبل المده المحدده ( لاْن الركاب فى الصاله, لاْن فى طائره معطله لازم البديل لاْن ....ولاْن ....... ولاْن)
بالرغم هذه الضغوطات لم نكون نتجاوز ما يمس السلامه وهذا يجب ان يكون ثقافة العاملين فى مجال الطيران هنا مدير مناوية الصيانه قد ارتكب عدة اخطاء منها
1-هو مدير مناوبة صيانه يعنى ما قد اشتغل هذا العمل من قبل كان من الاجدر ان يستعين باحد الفننين بدون غرور
2-عدم التزامه بتعليمات مسؤل المخازن
3-عدم التزامه بالمقاسات الموجوده فى part cotologe من حيث حجم ونوع المسامير

وهنا يجب عدم استهانة بصغر حجم القطعه يعنى خطاء فى مجموعة مسامير على النافذه كانت
باتسبب كارثه محققه ...............

[fly-iy]

الله يعطيك العافية

ومشكوووووووور
يعطيك العافيه على مرورك الكريم

[SALAH MARAEY]

السلام عليكم مشكورين جدا على هذا الموضوع
ونرجو الاستفادة من هذا الحادة الموسف

[mmnn]

بسم الله الرحمن الرحيم










اولا اشكر ابوعبدالله على موضوع مفاتيح النجاح ...... لمهندس وفنى الطائره وبالذات نقاط السلامه اولا, وارجو من الجميع العاملين والدارسين فى هندسة الطيران العمل بهذه النصائح.

هنا احب اذكر لكم الحادثه التى وقعت فى الخطوط الجويه الاثيوبيه فى السبعينيات تقريبا
دخل احد المهندسي خزانات الوقود لعمل صيانه داخليه يعتقد بأنه اغمي عليه نتيجة اشتنشاقه لمادة الكيروسين المستخدم لوقود الطائرات ولعدم وجود مهندس اخربجانب فتحت الخزان لمراقبة حالة المهندس الموجود داخل الخزان حصل مالا يحمد عقباه
جاء مهندس اخر اقفل الخزان وهو لايعلم بان زميله مغمى عليه فى الداخل .. ياالله .. خرجت الطائره من حظيره الصيانه
تم تزويها بالوقود دخلت فى الخدمه وبدأت تطير .. وبدأت تظهر مشاكل فنيه فى الطائره نتيجة تحلل الجثه وانسداد مجرى الوقود وانسداد الفلترات وتغيير لون الوقود , حتى تم اكتشاف الكارثه التى وقعت داخل خزان الوقود.
انا هنا اترك للزملاء المهندسين والدارسين فى مجال الطيران والاخوه فى خط الطيران للنقاش ماهى نقاط الاهمال التى تسببت لهذه الكارثه المؤلمه.

مهندس احمد


السلام عليكم ورحمة الله وبركاته.

حسب معلوماتي عن هذه الحادثة المؤلمة، بأنه عند صيانة خزانات الوقود كان يوجد شخص داخل الخزان وآخر في الخارج ينتظره، وكانت فترة انتهاء وردية عملهم قد شارفت على الانتهاء، وهنا سأل السخص الموجود خارج الطائرة (هل أنهيت العمل) فأجابه الآخر (شارفت على الانتهاء اذهب أنت وسألحق بك خلال دقيقة) دون أن يدرك الشخص الموجود في الداخل أنه أمضى زمن أكثر من المسموح به وهو في الداخل يستنشق الغازات، وبالفعل ذهب الشخص الموجود في الخارج، أما الشخص الموجود في الداخل فأغمي عليه من كثرة استنشاقه للغازات وبقي في الداخل.
بعد ذلك جاءت الوردية الثانية ولاحظوا أن فتحة صيانة خزانات الوقود قد تركت مفتوحة فظنوا أنت الأشخاص في الوردية التي قبلهم قد نسوها فأغلقوا الفتحة دون أن يتأكدوا من وجود ذلك الشخص الذي كان غائباً عن الوعي في الداخل، وبالفعل دخلت الطائرة فلى الخدمة وبعد فترة حدث عطل في نظام الوقود ونتيجة الفحص تبين وجود انسداد في الفلتر تصفية الوقود ولدى فحص الفلتر تبين وجود شعر يعود لأحد الأشخاص، وقد كان معلوماً أن الشخص الذي ظل داخل الخزان قد اختفى دون أي علمٍ عنه، وهنا استنتجوا أنه قد بقي في الداخل وتحلل (يالهول هذه الميتة).

والأخطاء التي أدت إلى هذه الكارثة برأي تنحصر فيما يلي:

أولاً الخطأ من الشخص الموجود داخل الخزان، فكان عليه ألا يترك الشخص الآخر يذهب حتى لو انتهى وقت الوردية.
الخطأ الثاني هو عدم وجود ما يشير إلى وجود شخص في الداخل مثل البطاقات التي توضع في غرفة القيادة من أجل عدم تشغيل نظامٍ ما عند صيانة، أو إشارة تحت الجناح أو عليه مثل التي توضع لقفل العجلات (قفل مع شريطة حمراء).
الخطأ الثالث هو الذي ارتكبه الأشخاص الذين جاؤوا في الوردية التالية لأنهم أغلقوا فتحة الصيانة دون أن يتأكدوا من وجود أي أحد في الداخل.لذلك أهم ما يجب القيام به عند إجراء أي صيانة للطائرة كبيرة كانت أم صغيرة التقيد التام بالإجراءات المذكورة في دليل الصيانة AMM حيث يجب حملها مع الشخص الذي يقوم بالعمل ليتقيد بها بالكامل، لأن من لا يتقيد ويظن نفسه قد أصبح خبيراً بعد أن أنجز نفس العمل عدة مرات هو الذي يقع في الأخطاء التي قد تسبب كبرى الكوارث، ومن هنا تشدد أنظمة الطيران المدني على هذه النقطة جداً حيث يحق لمفتشي الطيران المدني سحب إجازة الفني الذي يعمل على الطائرة في حال ضبط وهو يعمل بدون حمله للإجراءات التي يجب أن ينفذها لإتمام العمل المناط إليه.

وفي النهاية رحم الله ذلك الشخص وأجارنا الله من حوادث أسوأ.

والسلام ختام.

[mechanic]

شكراً لك اخي الغالي mmnn

على المعلومات الإضافية

التي تهم كل من يعمل بصيانة الطائرات

اشكرك جزيل الشكر

أخوك

Mechanic

[fly-iy]

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته.

حسب معلوماتي عن هذه الحادثة المؤلمة، بأنه عند صيانة خزانات الوقود كان يوجد شخص داخل الخزان وآخر في الخارج ينتظره، وكانت فترة انتهاء وردية عملهم قد شارفت على الانتهاء، وهنا سأل السخص الموجود خارج الطائرة (هل أنهيت العمل) فأجابه الآخر (شارفت على الانتهاء اذهب أنت وسألحق بك خلال دقيقة) دون أن يدرك الشخص الموجود في الداخل أنه أمضى زمن أكثر من المسموح به وهو في الداخل يستنشق الغازات، وبالفعل ذهب الشخص الموجود في الخارج، أما الشخص الموجود في الداخل فأغمي عليه من كثرة استنشاقه للغازات وبقي في الداخل.
بعد ذلك جاءت الوردية الثانية ولاحظوا أن فتحة صيانة خزانات الوقود قد تركت مفتوحة فظنوا أنت الأشخاص في الوردية التي قبلهم قد نسوها فأغلقوا الفتحة دون أن يتأكدوا من وجود ذلك الشخص الذي كان غائباً عن الوعي في الداخل، وبالفعل دخلت الطائرة فلى الخدمة وبعد فترة حدث عطل في نظام الوقود ونتيجة الفحص تبين وجود انسداد في الفلتر تصفية الوقود ولدى فحص الفلتر تبين وجود شعر يعود لأحد الأشخاص، وقد كان معلوماً أن الشخص الذي ظل داخل الخزان قد اختفى دون أي علمٍ عنه، وهنا استنتجوا أنه قد بقي في الداخل وتحلل (يالهول هذه الميتة).

والأخطاء التي أدت إلى هذه الكارثة برأي تنحصر فيما يلي:

أولاً الخطأ من الشخص الموجود داخل الخزان، فكان عليه ألا يترك الشخص الآخر يذهب حتى لو انتهى وقت الوردية.
الخطأ الثاني هو عدم وجود ما يشير إلى وجود شخص في الداخل مثل البطاقات التي توضع في غرفة القيادة من أجل عدم تشغيل نظامٍ ما عند صيانة، أو إشارة تحت الجناح أو عليه مثل التي توضع لقفل العجلات (قفل مع شريطة حمراء).
الخطأ الثالث هو الذي ارتكبه الأشخاص الذين جاؤوا في الوردية التالية لأنهم أغلقوا فتحة الصيانة دون أن يتأكدوا من وجود أي أحد في الداخل.لذلك أهم ما يجب القيام به عند إجراء أي صيانة للطائرة كبيرة كانت أم صغيرة التقيد التام بالإجراءات المذكورة في دليل الصيانة AMM حيث يجب حملها مع الشخص الذي يقوم بالعمل ليتقيد بها بالكامل، لأن من لا يتقيد ويظن نفسه قد أصبح خبيراً بعد أن أنجز نفس العمل عدة مرات هو الذي يقع في الأخطاء التي قد تسبب كبرى الكوارث، ومن هنا تشدد أنظمة الطيران المدني على هذه النقطة جداً حيث يحق لمفتشي الطيران المدني سحب إجازة الفني الذي يعمل على الطائرة في حال ضبط وهو يعمل بدون حمله للإجراءات التي يجب أن ينفذها لإتمام العمل المناط إليه.

وفي النهاية رحم الله ذلك الشخص وأجارنا الله من حوادث أسوأ.

والسلام ختام.
يعطيك العافيه mmnn انت طرحت تفاصيل الحادث ارجو من الاخوان المهندسبن والفنيين الاستفاده من هذا النقاش

[BIRDALOVE]

الله يعطيكم العافية جميعا على هذه المعلومات ...
الله يحميكم من كل شر ..

[Captain Yousef]

تفاعل جيد من اعضاء المنتدى بانتظار جديدكم

[حامد محمد سعد]

المفروض يكون في رقابه اكثر من كدا على العموم مهنه مهندس طيار يحتاج منك لذهن صافي وانظباط *******************************

[karem morad]

مشكور موضوع مهم اوى والله يا جماعة.

[yousef747]

اتمنى من الاخوان العمل بالنصائح وموضوع اكثر من رائع

[Billar]

مع كل رد كافي ووافي نجد دوما الاخ الغالي Mechanic هو صاحبه

حماك الله ورعاك

[libyan-ame]

تحية لجميع، وهذه مشاركتي:

نتيجة تقريرالطيار عن توقف أحد مضخات الوقود، تم الكشف على المضخة والتأكد من ضرورة استبدالها، وتم إيكال العمل لأحد الفنيين. والذي أنهى العمل وتم و الطائرة في الخدمة،لكن.
لكن ما إن تم تعبئة الخزانات حتى بدء يظهر تسرب للوقود. تم إعادة الطائرة لحظيرة الصيانة لإجراء الكشف، واتضح إن التسرب من ذات المضخة التي تم استبدالها.
عندما تم فك المضخة والفحص تبين إن السبب هو تمزق غطاء أحد المسامير الرابطة، وبالمراجعة اتضح أن الفني قام باستبدال المسمار الأول لعطب بآخر من صندوق العدة.

[FLYING]

يعطيكم العافيه الصراحه
كفيتو و وفيتوا
يزاكم الله خير

[ABUALI2008]

ما شاء الله موضوع رائع

[mechanic]

تحية لجميع، وهذه مشاركتي:

نتيجة تقريرالطيار عن توقف أحد مضخات الوقود، تم الكشف على المضخة والتأكد من ضرورة استبدالها، وتم إيكال العمل لأحد الفنيين. والذي أنهى العمل وتم و الطائرة في الخدمة،لكن.
لكن ما إن تم تعبئة الخزانات حتى بدء يظهر تسرب للوقود. تم إعادة الطائرة لحظيرة الصيانة لإجراء الكشف، واتضح إن التسرب من ذات المضخة التي تم استبدالها.
عندما تم فك المضخة والفحص تبين إن السبب هو تمزق غطاء أحد المسامير الرابطة، وبالمراجعة اتضح أن الفني قام باستبدال المسمار الأول لعطب بآخر من صندوق العدة.



يعطيك العافية كابتن على الواقعة

فعلاً لا ينتبه الكثيرين عن المشاكل التي قد تحدث

عن إستخدام مسمار عن المذكور في IPC

قد يكون له نفس المقاسات المطلوبة

ولك يختلف من حيث مادة التصنيع

فينكسر عند أدنى قوة


اشكرك على هذه المشاركة الفعالة

تحياتي لك

mechanic

[lookhere]

الله يجزاك عنا خير الجزاء
تم التحميل
جعلها الله في موازين حسناتك

[ال منصور]

الله يعطيكم العافيه ومشكورين علالمعلومات الجيده جزااااااااااااااكم الله خير الجزاء

[ال منصور]

جزاااااااااكم الله خير وبارك الله فيكم مشكووووووورين ماقصرتوا ومنكم نستفيد